Por: Dr. Gerardo Gamba Ayala, Consejo Consultivo de Ciencias
El pasado martes 16 de junio investigadores de la Universidad de Oxford en Inglaterra hicieron público un comunicado con los resultados preliminares del estudio conocido como RECOVERY (Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy) para estudiar el efecto de diversos medicamentos sobre la evolución de pacientes internados con neumonía por SARS-CoV-2. En este estudio los pacientes fueron asignados al azar para una de las siguientes posibilidades: tratamiento estándar, Liponavir + ritonavir (antivirales), dexametasona (esteroide), hidroxicloroquina (antimalárico) o azitromicina (antibiótico). Para el 8 de junio se habían incluido en el estudio mas de 11,500 pacientes, de los cuales 2,104 correspondían al brazo de dexametasona. El comité de análisis consideró que ya había suficientes pacientes en este brazo, como para darle el poder suficiente para saber si la dexametasona era o no útil, ordenó suspender la inclusión de enfermos y hacer un análisis de los resultados.
Los 2,104 pacientes recibieron 6 mg al día de dexametasona por vía oral o intravenosa durante 10 días y se compararon con los 4,321 que hasta ese momento habían sido incluidos en el brazo de tratamiento estándar. De este grupo control, la mortalidad a 28 días fue mayor en los que requirieron ventilación asistida (intubación, 41 %), que en los que se administró solo oxigeno sin intubación, que fue de 25%, que a su vez fue mayor que en aquellos que no requirieron ningún tipo de apoyo ventilatorio (13%). Los resultados muestran que la dexametasona redujo la mortalidad en pacientes en ventilador a 28% y en lo que requirieron solo oxígeno suplementario a 13%, mientras que en los que no requirieron oxígeno la mortalidad fue similar al grupo control. Esto resulta para los pacientes que requirieron intubación en una Razón de Momios (RM) de 0.65, con intervalo de confianza, IC, 0.48 a 0.88, para aquellos solo con oxígeno suplementario en RM de 0.80, con IC: 0.67 a 0.96, pero no en los que no requirieron oxígeno la RM fue 1.22, con IC 0.86 a 1.75.
Los resultados del estudio son preliminares. No se han publicado, lo que obliga a tomarlos como esperanzadores, pero con reservas. Los pocos datos que tenemos son los que hicieron públicos. Faltan datos claves por saber. ¿En qué momento les iniciaron la dexametasona? ¿Fue al ingreso al hospital, cuando requirieron oxígeno suplementario o cuando fueron intubados? ¿Los grupos de dexametasona y de terapia estándar son comparables? ¿Había el mismo número de pacientes con factores de riesgo como edad avanzada, diabetes, hipertensión arterial, obesidad, etc. en ambos grupos, de tal forma que la disminución en la mortalidad puede ser debida a la dexametasona? En la población que no requirió oxígeno suplementario, es decir, que no tuvieron insuficiencia respiratoria, la mortalidad fue de 13%, lo que parece muy alta, no es cierto? ¿Si no tenían insuficiencia respiratoria, de qué se murieron esos pacientes?
En conclusión, la dexametasona parece ser útil para disminuir la mortalidad en los pacientes con las formas graves de la enfermedad. Por lo tanto, es probable que en cuanto se tengan los datos del estudio completo y pueda ser analizable por todos, la dexametasona se convierta en tratamiento estándar en los pacientes con COVID-19 que tengan insuficiencia respiratoria. Es muy importante recalcar que por los resultados de este estudio la dexametasona NO está indicada en pacientes con COVID o con sospecha de COVID sin datos de insuficiencia respiratoria y por lo tanto queda exclusivamente como un medicamento a utilizar solo en los pacientes hospitalizados con las formas graves de la enfermedad.
¿Qué es la dexametasona y porqué sirve? La dexametasona es un esteroide sintético muy potente. Los humanos producimos una hormona que se llama cortisol y que sirve para muchas cosas, la primera y más importante, para el metabolismo de la glucosa. El cortisol es un esteroide y dependiendo de su concentración en plasma puede tener diversos efectos. Cuando se eleva mucho tiene un efecto antinflamatorio potente. Tan es así que dividimos a los antinflamatorios en los esteroideos y no esteroideos. A lo largo de los años se han sintetizado diversos esteroides, como la cortisona, la metilpredinsolona o la dexametasona, en los que el efecto antinflamatorio de la molécula es mucho más potente que la del cortisol, sin que aumenten tanto los otros efectos del cortisol. La dexametasona es el esteroide sintético más potente desde el punto de vista antinflamatorio, por lo que ha sido utilizada por décadas en el tratamiento de diversas enfermedades inmunológicas y en el cáncer. Como es un medicamento producido hace muchos años, ya no tiene patente y por lo tanto, es muy barato.
En pacientes con neumonía por SRAS-CoV-2 que desarrollan un cuadro grave de insuficiencia respiratoria, parte del problema es que es la respuesta inflamatoria del individuo es la que lo lleva a un grado intenso de inflamación pulmonar, que impide el intercambio de gases y por eso desarrollan hipoxemia. Es decir que, el problema no es que el virus destruya como tal las células pulmonares, sino que la inflamación que ocurre en respuesta a la infección es la que viene a complicar el asunto. ¿Porqué unos pacientes hacen esta respuesta inflamatoria tan potente que pone en peligro su vida y otros no? Esta es una pregunta que desesperadamente cientos de científicos en el mundo están tratando de resolver. Mientras tanto, la lógica detrás del efecto benéfico de la dexametasona es que reduzca la intensidad de la respuesta inflamatoria, con lo que la infección no cambia, pero disminuye la inflamación y por tanto, la insuficiencia respiratoria, lo que da oportunidad de sobrevivir en lo que se resuelve la infección.
Este es de los primeros ensayos clínicos controlados que empiezan a ver la luz desde que empezó la pandemia. Esperemos que en las próximas semanas veamos resultados de los múltiples ensayos que se están llevando a cabo en el mundo con diversidad de medicamentos.
El Dr. Gerardo Gamba es Director de Investigación, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y Unidad de Fisiología Molecular, Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM
